Cir-37-2021
 
DEMANDE POUR UNE NOUVELLE ADMISSION

                                                            (Remplir toutes les cases et présenter à l’Economat)

                       
 
ÉLÈVE

Classe demandée:..............................................  Année scolaire: 2022-2023

Classe faite l’année précédente :…………………………………..……….. Etablissement :……………………………………………………………

                    

Nom :........................................................................ Prénom : .....................................................................

Date et Lieu de Naissance : .........................................................................................................................

                                                  Jour        /    Mois    /     Année

(conforme à l’extrait d’état civil)

Nationalité 1 : ........................................................ Nationalité 2 :…………………………………..

Lieu du registre : ................................................... Numéro…………………………………………

Sexe :                    F o                        M o       Religion/Rite :………........................................

 
 
 
PARENTS
 
 
Père
Mère
Nom de jeune fille

 
Prénom
 
 
Nationalité (s)
 
 
Profession
 
 
Société
 
 
Adresse professionnelle
 
 
e-mail
 
 
Ancien (ne) SSCC
 
 
Dernière école fréquentée
 
 
Diplôme / Université
 
 
 

STATUT DES PARENTS 
 
Mariés ¨               Séparés o                Divorcés o                        Veuf o                  Veuve o
 
Nom & Prénom du tuteur (si les parents sont décédés) : .......................................................................
 

Téléphone domicile :                           Téléphone Bureau :                           Portable :

 …………………….      Père              ……………………..                           …………………………
…………………….       Mère            ……………………..                           …………………………
 

Téléphone portable sur lequel vous souhaitez recevoir les SMS : ………………………………..

                                                                                                               

FRÈRES ET SŒURS                      Nombre des enfants dans la famille :……...

 

Prénom                                 Age                         Classe        Etablissement scolaire fréquenté ou activé

1.........................................     ……...                ………  ...........................................................................    

2.........................................     ………                ………    ……………………………………………

3.........................................     ………               .............     ……………………………………………
4.........................................     ………               . ...........     ……………………………………………
5.........................................     ………               .............     ……………………………………………
 

ADRESSE DES PARENTS

Domicile (ville, rue, immeuble) : ...............................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
Adresse d’été : ...................................................................  Tél : ................................................................
 
REFERENCE
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

AUTOCAR
Oui o                Non o                     
(Adresse à confirmer en Septembre)                               Date :………………………………
 
Signature des parents………………………………………..

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